在接受博彩平台推荐的医疗服务之前, 患者将被要求同意以下内容.
治疗同意书
- 本人自愿同意提供医疗保健服务，包括, 但不限于, 诊断测试, 药物, 注射, 以及我的医疗服务和/或咨询和精神病学服务(CAPS)卫生保健提供者或专职卫生专业人员认为必要的医疗治疗。.
- 我明白，我有权与我的医疗保健提供者讨论任何拟议的服务，我也有权拒绝治疗, 治疗, 并依法依规提供服务.
- 我知道行医不是一门精确的科学, 我承认没有任何承诺或保证对我提供的治疗或服务的有效性.
- 本人明白医务处及/或专业医疗服务中心可作为医护专业人员的培训地点, 学生, 实习生, 居民和医疗保健服务可以由这些人在监督下提供. 我进一步理解，这些人的身份将始终清晰可见，我有权拒绝他们参与我的护理.
- 我知道电话的内容, 语音留言, 电子邮件/安全信息将被纳入我的健康记录.
- 我明白我, 或者我指定的代表, 是否有权在法律允许的合理时间及经合理通知后查阅我的健康记录.
- 我明白，如果联邦政府要求，我的健康信息可能会被披露, 状态, 或者当地法律.
付款协议、账单/保险:
- 本人承担全部责任并同意支付或已支付所有费用, 指控, 自付额, 服务费用, 设施, 药物治疗, 以及在账单上注明的日期之前提供给我的任何其他物品或护理. 我明白账户余额提醒可能会通过电子邮件发送给我.
- 我明白保险或其他福利的帐单只是一项服务，并不是付款的保证. 健康和保健服务(HWS)将向您的保险公司提交索赔，无论他们的合同状态如何, 除了医疗补助和医疗保险. HWS将接受福利说明(EOB)中所示的保险计划条款。.
- 我明白我对HWS有以下经济责任:
- 未由保险公司或任何第三方支付的费用, 除非州或联邦法规另有禁止
- 任何成本和费用, 包括律师费, 如果HWS因我或代表我的人未能全额支付我的账单而采取任何行动.
- 我明白，我有责任获得所有必要的预授权，以遵守我所依赖的任何保险或医疗/医院计划. 我授权并要求任何负责我账单任何部分的第三方直接向HWS付款.
- 我授权将我的健康记录提供给我的保险公司或任何其他保险公司进行索赔处理. 我会及时提供, 填写并签署任何必要的表格，以获得付款人向HWS偿还所提供服务的费用. 我明白，如果我没有在服务之日起30天内提供我的保险信息, 我可能要对所发生的费用负责. 如果我有权从为我或对我负有责任的任何其他方投保的任何保险单或公共权利中获得任何利益, 特此将这些福利分配给HWS，以便在我的账单上申请.
- 我明白我有责任在接受服务之前确认我的健康计划的覆盖范围和福利. 我明白，如果我的医疗服务提供者不在医保网内，或者我的保险计划没有加入HWS，我将承担所有服务的费用.
实验室:
- 我明白，专业的实验室工作可能会被送到外部参考实验室，外部实验室的任何财务费用与我的HWS账单是分开的. 我有责任与实验室工作人员一起决定是否将我的任何标本送到外部参考实验室. 将实验室送到外部实验室的费用将由外部参考设施直接支付给我，我承担任何费用的经济责任.
其他:
- 我明白《博彩平台推荐》的副本, 患者的权利和责任, 及《博彩平台推荐》可应要求索取.
- 我明白应本人/父母/监护人或我的医疗服务提供者的要求，我将在检查或程序的任何部分或全部提供陪同人员.
- 如果我担心安全问题，我能理解, 护理, 或服务, 我应该和部门经理谈谈.
- 我明白我的健康记录将依法销毁.
- 我明白我 can revoke any part of this consent or authorization at any time in writing; such revocation may affect HWS ability to provide me with health 护理 services. 本协议对签署本协议的学年期间医务人员和CAPS提供的所有服务均有效.